Καθώς η δημόσια συζήτηση για τη μελέτη των Σωτήρη Τσιόδρα και Θεόδωρου Λύτρα, για τη θνητότητα στις ΜΕΘ σε ένα συγκεκριμένο διάστημα της πανδημίας του κορονοϊού, δεν λέει να κοπάσει –έχοντας μάλιστα αποκτήσει χαρακτηριστικά οξείας πολιτικής αντιπαράθεσης– αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον μια ανοικτή επιστολή που εστάλη προς τον καθηγητή Λοιμωξιολογίας στην οποία διατυπώνονται κάποιες απορίες σχετικά με τα ευρήματα της έρευνας.
Την επιστολή προς τον κ. Τσιόδρα υπογράφει ο Γιώργος Βογιατζής, ένας κατ΄εξοχήν ειδικός, κάτοχος διδακτορικού από το LSE στην Οικονομία της Υγείας, με εξειδίκευση στην διεξαγωγή κλινικών μελετών και στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων, ιατρικός διευθυντής και υπεύθυνος κλινικών μελετών σε μεγάλη φαρμακευτική εταιρεία. Σε αυτήν την επιστολή καταγράφονται ορισμένοι σοβαροί προβληματισμοί τόσο για την πραγματική θνητότητα διασωληνωμένων εντός και εκτός ΜΕΘ –που υπήρξε άλλωστε και αντικείμενο της σύγκρουσης κυβέρνησης και αντιπολίτευσης– όσο και για τα γεωγραφικά χαρακτηριστικά της θνητότητας, ιδίως όσον αφορά στις διαφορές μεταξύ Αττικής και Θεσσαλονίκης ή/και επαρχίας.
Εκτιμώντας ότι η επιστολή του κ. Βογιατζή προσθέτει νέα στοιχεία στον επιστημονικό διάλογο και συμβάλλει στην προσπάθεια κατανόησης της κατάστασης της δημόσιας υγείας στη χώρα μας, τη δημοσιεύουμε αυτούσια:
Αγαπητέ κύριε καθηγητά,
Η μελέτη σας συζητήθηκε και εξακολουθεί να συζητιέται έντονα –προς την λάθος κατεύθυνση πάντα– δίνοντας τροφή στην αντιπολίτευση και φέρνοντας σε αμυντική στάση την κυβέρνηση.
Μελέτησα και εγώ την έρευνα και μου γεννήθηκαν κάποιες απορίες, οι οποίες δεν απαντήθηκαν ούτε από εσάς, ούτε από κάποιον άλλο. Θα ήθελα να τις μοιραστώ μαζί σας, και ευελπιστώ σε κάποια απάντηση σας.
Η μελέτη
Στο διάστημα Σεπτέμβριος 2020 – Μάιος 2021 είχαμε δύο κύματα πανδημίας με πάρα πολλές νοσηλείες εντός ΜΕΘ και εκτός ΜΕΘ. (ξεπέρασαν αν θυμάμαι καλά τα 800 κρεβάτια ΜΕΘ και οι διασωληνωμένοι νοσηλεύονταν και για αρκετό χρονικό διάστημα)
Η πρώτη απορία έχει να κάνει με τις διαφορές στην θνητότητα μεταξύ Αττικής και Θεσσαλονίκης ή/και επαρχίας. Αυτό που δεν τονίζεται στη μελέτη είναι ότι την χρονική περίοδο της μελέτης η Θεσσαλονίκη ήταν αντιμέτωπη με το τεράστιο δεύτερο κύμα και φυσιολογικά νοσηλεύονταν πολύ περισσότεροι –αναλογικά με τα κρεβάτια της– ασθενείς από ό,τι στην Αττική, που δεν είχε μεγάλο πρόβλημα. Κατά συνέπεια «φυσιολογικά» οι θάνατοι στην Θεσσαλονίκη θα ήταν περισσότεροι. Εξάλλου αυτό το στοιχείο το αναφέρετε και εσείς και είναι και διεθνώς αποδεδειγμένο. Αρα, είναι άδικο να κατηγορούνται οι συνάδελφοι της Θεσσαλονίκης και η λειτουργία των μονάδων ΜΕΘ σε αυτήν την συγκεκριμένη φάση. Η σύγκριση δεν βασίζεται στα ίδια επιστημονικά κριτήρια, θα έπρεπε να έχει επισημανθεί. (Το ίδιο έχει συμβεί και με την επαρχία, κυρίως της Βόρειας Ελλάδας.)
Η δεύτερη απορία: Για να έχουμε περιστατικά νοσηλευομένων εκτός ΜΕΘ, θα έπρεπε να έχουν γεμίσει ασφυκτικά οι ΜΕΘ (αυτό δεν αμφισβητείται στη μελέτη, αλλά δεν τονίζεται). Όπως όμως σωστά επισημαίνετε, όταν οι ΜΕΘ γεμίζουν και αυξάνονται τα κρεβάτια που χρησιμοποιούνται τότε τα ποσοστά θανάτων εντός ΜΕΘ αυξάνονται. Συγκεκριμένα γράφετε: (results) «there was a significant association between mortality and total intubated patients above 400, with its magnitude increasing progressively: from 1,25,( 95%CI: 1,03-1,51), for 400-499 patients, up to 1,57 (95%CI: 1,22-2,02) for 800+ patients.»
Τι δεν γράφετε όμως: γνωρίζουμε ότι εκτός ΜΕΘ πέθανε το 87% των διασωληνωμένων ασθενών, αλλά δεν γνωρίζουμε το αντίστοιχο ποσοστό των θανάτων εντός των ΜΕΘ στις συγκεκριμένες χρονικές στιγμές. Δεν γνωρίζουμε δηλαδή ποια είναι η βάση για να κάνουμε συγκρίσεις και να βγάλουμε συμπεράσματα. Θα συγκρίνουμε το σύνολο των θανάτων εντός ΜΕΘ, ή μήπως και –το ποιο σωστό– θα έπρεπε ως βάση να πάρετε τους θανάτους εντός ΜΕΘ για πάνω από τους 400 ή/και πάνω από τους 800; Διότι σε φυσιολογικά επίπεδα με κάτω από 400 νοσηλευόμενους, είχαμε μειωμένα ποσοστά θανάτων και βέβαια δεν πρέπει να υπήρχαν ασθενείς διασωληνωμένοι εκτός ΜΕΘ. Θα έπρεπε να υπάρχει η ίδια βάση σύγκρισης.
Για τον προβληματισμό μου αναφέρω: συνολικά στο διάστημα αυτό νοσηλεύτηκαν (όλοι μαζί) 6.282 ασθενείς και πέθαναν 3.988 ασθενείς, ήτοι ποσοστό 63,5%. Το σημαντικό είναι ότι νοσηλεύτηκαν 311 ασθενείς εκτός ΜΕΘ και πέθαναν 275, ποσοστό 88,4%. ΠΡΟΣΟΧΗ: το ποσοστό των θανάτων μόνο για τις ΜΕΘ –με όλες τις φάσεις πλήρωσης τους– είναι 62,2%. Η διαφορά τους είναι 26,2 μονάδες, ΠΟΣΟΣΤΟ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΚΑΤΑ 42%. Αν βέβαια προχωρούσατε σε μια πιο λεπτομερή ανάλυση και στατιστική αξιολόγηση σίγουρα αυτό το ποσοστό θα είχε μικρύνει κατά πολύ.
Παράδειγμα αυθαίρετο και παράδοξο: σε εποχή πληρότητας ΜΕΘ και με 800 ασθενείς (αν δηλαδή συνυπήρξε τότε το σύνολο των διασωληνωμένων εκτός ΜΕΘ), η πιθανότητα θανάτου εντός ΜΕΘ θα ήταν κατά 57% αυξημένη, -όπως το βρήκατε στην μελέτη- άρα το 62,2% (βέβαια θα ήταν λίγο χαμηλότερο αλλά δεν έχει μεγάλη σημασία) θα γινόταν 97,65%, ήτοι ποσοστό θανάτων πολύ υψηλότερο από τους διασωληνωμένους εκτός ΜΕΘ! Ισχύει;
Θα πρέπει να σημειώσετε και να μας δώσετε τα ακριβή νούμερα: δηλαδή τα ποσοστά των θανάτων εντός ΜΕΘ και εκτός ΜΕΘ στους 400, στους 500 στους 700 ασθενείς και μετά να κάνουμε τις συγκρίσεις. Διότι έχω την υποψία ότι το ποσοστό των θανάτων εντός ΜΕΘ και εκτός ΜΕΘ δεν διαφέρει πάρα πολύ – είναι άδικο να κατηγορείται ο Πρωθυπουργός ότι λέει ψέματα. Επιπλέον, η αντιπολίτευση χρησιμοποιεί μόνο το ποσοστό θανάτων των εκτός ΜΕΘ (87%) και δημιουργεί εντυπώσεις.
Τρίτη απορία: Αναφέρετε ότι η ηλικία των εκτός ΜΕΘ ήταν μεγαλύτερη –σίγουρα είναι επιβαρυντικός παράγοντας αφού το υπολογίζετε στο πολύ υψηλό στατιστικά σημαντικό: p <0,001. (ηλικία median 73 vs 68). To παράδοξο βέβαια είναι ότι στο discussion γράφετε: «in contrast patients treated outside an ICU were slightly older, (δικιά μου η επισήμανση) thus some of them might have been deemed “too ill to benefit from ICU”». Οταν η διαφορά ηλικίας είναι p<0,001 δεν είναι σωστό να γράφετε slightly older. Νομίζω ότι έχει τεράστια σημασία. Βέβαια η επισήμανση σας παρακάτω έχει μεγάλη αξία, αλλά και πάλι δεν αναδεικνύεται. Επειδή δημιουργήθηκε όλος αυτός ο θόρυβος, θα πρέπει να επανέλθετε με περισσότερα στοιχεία για τις αιτίες θανάτων εκτός ΜΕΘ, (πχ πόσος χρόνος μεσολάβησε μεταξύ διασωλήνωσης και θανάτου, εμβολιασμοί, συνυπάρχουσες καταστάσεις ή άλλα κριτήρια σοβαρής νόσου). Οι συγκρίσεις θα έπρεπε να γίνουν με τα ίδια κριτήρια για να έχουν στέρεη επιστημονική βάση.
Θα ήθελα τέλος να δω συγκρίσεις με άλλες χώρες να αναφέρονται στην μελέτη.
Με τιμή
Γιώργος Βογιατζής MD, PhD